Decisão STJ: "Plano de saúde deve informar a cada cliente o descredenciamento de médicos e hospitais"

No site do Superior Tribunal de Justiça-STJ  notícia de 21/05/12 sobre a Decisão de que "Plano de saúde deve informar a cada cliente o descredenciamento de médicos e hospitais":

"Operadoras de planos de saúde têm a obrigação de informar individualmente a seus segurados o descredenciamento de médicos e hospitais. O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar recurso interposto pela família de um paciente cardíaco que, ao buscar atendimento de emergência, foi surpreendido pela informação de que o hospital não era mais conveniado.

Seguindo o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, a Turma restabeleceu a decisão de primeiro grau que condenou a Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas a indenizar a esposa e a filha do paciente, que faleceu.
Na ação de indenização, a família narrou que levaram o parente a hospital no qual ele já havia sido atendido anteriormente. Entretanto, a associação havia descredenciado o hospital sem aviso prévio individualizado aos segurados. O doente e sua família foram obrigados a arcar com todas as despesas de internação, que superaram R$ 14 mil, e ele faleceu quatro dias depois.
Na primeira instância, a associação foi condenada ao pagamento de indenização por danos materiais, com base no artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O artigo obriga as empresas a prestarem informações adequadas aos consumidores sobre seus produtos e serviços.
O julgado foi reformado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que entendeu que o descredenciamento do hospital foi tornado público pela seguradora e que não era necessário demonstrar a ciência específica do segurado que faleceu.
No recurso ao STJ, a família do segurado alegou ofensa a diversos artigos do CDC, como falta de adequada informação ao segurado. Apontou que o código reconhece a vulnerabilidade do consumidor nas relações de consumo e que a administração pública deve tomar medidas para proteger sua dignidade, segurança e saúde. Também destacou que os fornecedores respondem independentemente de culpa no caso de danos causados aos consumidores pelos defeitos na prestação dos serviços.

Obrigação de informar

A ministra Nancy Andrighi esclareceu que o recurso não trata do direito das operadoras de plano de saúde a alterar sua rede conveniada, mas da forma como a operadora descredenciou o atendimento emergencial no hospital e o procedimento adotado para comunicar o fato aos associados.
A ministra observou no processo que a família recorrente não foi individualmente informada acerca do descredenciamento. Ela lembrou que o CDC, no artigo 6º, obriga as empresas a prestar informações de modo adequado; e o no artigo 46 estabelece que o contrato não obriga o consumidor se ele não tiver a chance de tomar prévio conhecimento de seu conteúdo.
“No que tange especificamente às operadoras de plano de saúde, o STJ já decidiu estarem elas obrigadas ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação”, salientou a ministra Nancy Andrighi.
A relatora ressaltou também que a rede conveniada é um fator primordial para a decisão do consumidor ao contratar a operadora e a ela permanecer vinculado. “Se, por um lado, nada impede que a operadora altere a rede conveniada, cabe a ela, por outro, manter seus associados devidamente atualizados sobre essas mudanças, a fim de que eles possam avaliar se, a partir da nova cobertura oferecida, mantêm interesse no plano de saúde”, concluiu.
Por fim, afirmou que a jurisprudência do STJ assentou que a informação adequada deve ser “completa, gratuita e útil”, e isso não ocorreu no caso."

Decisão STJ: "CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE CONVENIADA. ALTERAÇÃO. INFORMAÇÃO."

Do informativo Informativo de Jurisprudência Nº: 0493 do Supremo Tribual de Justiça - STJ, 

RElativo ao período: 12 a 23 de março de 2012.

Decisão da Terceira turma do STJ:

"CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE CONVENIADA. ALTERAÇÃO. INFORMAÇÃO.    Tendo em vista a importância que a rede conveniada assume para a continuidade do contrato, a operadora de plano de saúde somente cumprirá o dever de informar se comunicar individualmente a cada associado o descredenciamento de médicos e hospitais. Isso porque o direito à informação visa assegurar ao consumidor uma escolha consciente, permitindo que suas expectativas em relação ao produto ou serviço sejam de fato atingidas, manifestando o que vem sendo denominado de consentimento informado ou vontade qualificada. Diante disso, o comando do art. 6º, III, do CDC somente será efetivamente cumprido quando a informação for prestada ao consumidor de forma adequada, assim entendida como aquela que se apresenta simultaneamente completa, gratuita e útil, vedada, no último caso, a diluição da comunicação efetivamente relevante pelo uso de informações soltas, redundantes ou destituídas de qualquer serventia para o consumidor. Precedentes citados: REsp 418.572-SP, DJe 30/3/2009, e REsp 586.316-MG, DJe 19/3/2009. REsp 1.144.840-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/3/2012. "

Decisão do STJ: " Carência não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave "

Notícia de hoje do Supremo Tribunal de Justiça sobre decisão de que "Carência não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave":

"Não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao acolher o recurso de um segurado, representado por sua mãe, contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde.
Trata-se de ação baseada em contrato de seguro de assistência à saúde, em que a Sul América foi condenada, em primeira instância, a custear todos os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos, relativos a menor com tumor diagnosticado no cérebro, até a cessação e extirpação da moléstia.
A seguradora havia se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo de carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carência de 180 dias a partir da adesão ao seguro. O menor entrou como dependente do seu pai em 25 de setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor foi dado em 10 de janeiro de 2003. A cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de 2003.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar a apelação da seguradora, considerou válida a cláusula que estabeleceu prazo de carência, mesmo porque estava de acordo com os limites impostos na legislação específica. “Ademais, no momento da contratação, foi dada ciência ao representante legal do menor da mencionada cláusula restritiva”, afirmou a decisão.
Entretanto, o tribunal estadual entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo todos os exames solicitados antes da cirurgia, mesmo porque não havia motivos para a negativa, uma vez que foram solicitados assim que ocorreu a internação do menor.

Cláusulas abusivas A defesa do menor recorreu ao STJ alegando que, ao contrário do entendimento do TJSP, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 não limita o custeio dos procedimentos de urgência ou emergência às primeiras 12 horas de internação.
Sustentou que o titular do seguro aderiu a plano hospitalar e que Resolução 13 do Conselho de Saúde Complementar estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve haver cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta.
A defesa expôs, ainda, que o contrato de adesão tem cláusulas abusivas, limitativas do direito do consumidor.
Em seu voto, o relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é possível a estipulação contratual de prazo de carência, conforme o artigo 12 da Lei 9.656. Entretanto, o ministro lembrou que o inciso V da mesma lei estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.
Segundo Salomão, os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurança.
“O Código de Defesa do Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida”, afirmou Salomão. Assim, acompanhando o voto do relator, a Quarta Turma restabeleceu a sentença em todos os seus aspectos.

Coordenadoria de Editoria e Imprensa"

Decisão do STJ sobre permanência de ex-empregado bancário no plano de saúde

No   informativo n 0492 do Supremo Tribunal de Justiça- STJ, correspondente ao período  de 27/02 a 09/03 de 2012, informações sobre decisão da quarta turma sobre:

"BANCÁRIO. PERMANÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA.

O cerne da quaestio é saber se o recorrido (ex-empregado bancário) faz jus ao direito de permanecer no plano de saúde que possuía no momento da demissão sem justa causa com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência de seu contrato laboral, bem como se há delimitação de tempo para essa permanência. O art. 30 da Lei n. 9.656/1998 confere tal direito após o término do vínculo empregatício, desde que o empregado assuma o pagamento integral da contribuição. In casu, o recorrido despenderia pelo pagamento integral o valor total de R$ 276,68. Mas, com a alteração unilateral do plano pela recorrente (caixa de assistência dos funcionários do banco) e o argumento de que, nos termos do seu estatuto, só é possível a manutenção no Plano Associado enquanto perdurar o vínculo empregatício do titular com o banco, o recorrido foi obrigado a aderir a plano mais oneroso (no valor de R$ 592,92) e menos benéfico, com limitações ao atendimento de seus dependentes. Assim, a recorrente faltou com os deveres anexos, instrumentais, secundários ou acessórios que se revelam como uma das faces de operatividade do princípio da boa-fé objetiva, notadamente os de lealdade, de não agravar a situação do parceiro contratual, esclarecimento, informação e consideração para com os legítimos interesses dele. Além do mais, a legislação (arts. 6º, III, IV, V, 46, 51, I, IV, XV, §§ 1º e 2º, do CDC e 16, IX, da Lei n. 9.656/1998) impõe o reconhecimento do direito do recorrido de permanecer no plano de saúde em que se enquadrava com iguais condições e cobertura assistencial, no período subsequente ao rompimento de seu vínculo empregatício com o banco. Porém, como o § 1º do art. 30 da Lei n. 9.656/1998 impõe a manutenção do ex-empregado como beneficiário do plano de saúde contanto que assuma o pagamento integral, pelo período máximo de 24 meses e, no caso, por força de antecipação dos efeitos da tutela, o recorrido permaneceu no Plano Associado desde 2003, não pode mais ser imposto à recorrente a manutenção do recorrido naquele plano. Prosseguindo o julgamento, com essas e outras fundamentações, a Turma deu parcial provimento ao recurso apenas para reconhecer que a manutenção do recorrido naquele plano não pode ser imposta à recorrente, pois vencido o prazo fixado em lei. Quanto aos demais pontos, manteve o acórdão a quo, inclusive os ônus sucumbenciais. Precedentes citados: REsp 820.379-DF, DJ 6/8/2007, e REsp 1.078.991-DF, DJe 16/6/2009. REsp 925.313-DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 6/3/2012."

"Licença para Faturar e Matar"

No dia 23/01/12 fiz uma postagem sob o título "Há muito para (re)pensar, para (re)avaliar. "Da série “O Capitalismo é uma m(*)” : Secretário de Dilma morre por falta de atendimento (era negro e estava sem talão de cheque)"  e  com o conteúdo da publicação  veiculada no Blog Saúde com Dilma.
Ontem,  dia 23/02/12, naquele mesmo Blog foi incluído um artigo da professora e pesquisadora Lígia Bahia sobre o assunto. Artigo publicado no jornal O Globo:
"Licença para Faturar e Matar

By

Paulo Navarro

- Atualizado em 23/02/2012Postado em: Lígia Bahia, z

Por Ligia Bahia, professora da UFRJ e vice-presidente da ABRASCO. Artigo publicado no jornal O Globo de 20/02/2012.

Na madrugada do dia 19 de janeiro, um funcionário do alto escalão da administração pública federal, morreu em Brasília de infarto agudo do miocárdio, depois de ter procurado dois hospitais privados, Santa Lucia e Santa Luzia. Ambos lhe bateram a porta na cara. A sequência de causas da negação do atendimento se iniciou com o não credenciamento de ambos os estabelecimentos ao plano de saúde GEAP. Seguiu-se o segundo ato: a solicitação de um cheque-caução (na prática serve também cartão de crédito com limite acima de 20.000 reais). O paciente e a esposa estavam sem cheque. Nenhuma novidade. Muita gente tem histórias semelhantes para contar. Mas como nem sempre os relatos acabam mal ou seus personagens não são figurões, vai ficando tudo por isso mesmo e os episódios se encerram após duas sessões. Desta vez, haverá um terceiro ato. Está em curso em uma investigação para identificar, no singular ou no plural, a responsabilidade pela omissão de socorro.

Logo que a iniciativa de apuração foi divulgada, o primeiro acusado pelos empresários do setor foi o paciente. Ele teria errado ao demandar socorro imediato justamente em serviços não incluídos na lista do plano. Sem ir ao fundo do problema, não se encontrará a motivação para o delito e o próximo suspeito será um fac-símile de mordomo. Aparentemente já está tudo muito bem explicado. A GEAP possui cerca de 600.000 clientes, e todos seus indicadores de desempenho, medidos pela ANS em 2011, aparecem coloridos em verde, bem ao gosto da estética gerencialista (a cor vermelha assinala problemas). Os hospitais com nomes de duas santas destinam-se a atender o segmento populacional mais abastado. Assim, bastaria que cada segmento de clientela ficasse no seu galho sem nunca pular para um mais alto para equilibrar oferta e demanda. Segundo esse raciocínio os culpados seriam recepcionistas incapazes de discernir que, por trás da cor negra da pele do paciente, estava um servidor público patenteado e não um penetra.

Tomara que o veredicto seja outro. Ao puxar de baixo da superfície a cadeia de elementos que confluíram para o drama se verificará que um dos mais perversos elementos da privatização da assistência à saúde é a autorização do funcionamento de emergências que podem recusar assistência a pessoas com problemas graves e requerentes de socorro imediato. Há um consentimento tácito que legitima a seleção de pessoas segundo riscos contábeis e não de saúde. Por incrível que pareça a quem não esteja familiarizado com as regras ad hoc do sistema de saúde brasileiro, não são as condições clinicas que garantem o acesso à emergência. Instalaram-se pronto-socorros destinados apenas aos ricos, nos quais não entra quem mora ou trabalha perto, quem por ali está passando, quem for atropelado na porta etc. Por definição, uma unidade emergência deve ser aberta; não pode ficar resguardada por entrepostos burocráticos para conferência de vinculação a planos e seguros de saúde e caixas de pagamento. O que aconteceu com o Secretário do Ministério do Planejamento foi a não ultrapassagem da barreira econômica pré-atendimento. Não se tratou exatamente de omissão de socorro e sim da institucionalização da desassistência. Portanto, as medidas adequadas para evitar novos casos precisam incluir mudanças nas instituições. A arquitetura casa grande e senzala é totalmente inadequada para unidades de saúde, especialmente no contexto de redução de desigualdades no país. A ANS, instituição pública que se apressou a isentar o plano de saúde de qualquer responsabilidade, tem que no mínimo ficar de castigo para passar a limpo seus deveres de casa. Embora, esse caso não se caracterize como erro médico, é um evento exemplar para chamar a atenção de profissionais de saúde que desempenham papeis aviltantes no jogo de empurrar pacientes para fora de determinados serviços de saúde.

Uma possível explicação para a estratificação na saúde, num contexto de redução de desigualdades, é que pessoas com tratamento e planos de saúde subsidiados por impostos quase ocultos e aporte financeiro de seus empregadores tenham passado a considerar que conquistaram por mérito uma condição natural de superioridade em relação aos demais. O que tem sido designado como assistência privada de saúde de qualidade no Brasil é um circulo de intimidade. Um ambiente comum, um encontro entre pares, cujo pressuposto é a existência de desiguais. O primeiro hospital que recusou o atendimento (é sim credenciado pela GEAP, mas só para radioterapia) tem sido amplamente utilizado por diversos planos para funcionários públicos dos três poderes. O outro tem o mesmo perfil de clientes. A conta de maior valor paga pelo Senado para o Santa Lucia, em janeiro do ano passado ficou em R$ 503.747 mil e a mais barata R$ 17.847 mil. No mesmo período o valor médio das internações na rede do SUS foi R$ 941,47. Ou seja, os hospitais têm o direito privativo de atender quem bem entendem, mas não dispensam o financiamento público. Estampar nome de santo ou de bom samaritano na placa e agir com refinada indiferença às necessidades humanas não combina. Muitas doses a mais de democracia não vão tirar ninguém do sério e permitirão inverter uma hierarquia iníqua. Vida vem na frente de faturamento. Saúde para todos não é conversa mole para boi dormir!"

"Caixa Econômica Federal contra o direito à Saúde"

Notícia do dia 23/02/12, publicada no Blog Saúde com Dilma: "Caixa Econômica Federal contra o direito à Saúde"

Na íntegra:

"Do Cebes.

Notícia divulgada no Valor Econômico sobre a recente atuação da Caixa Econômica Federal na área de seguros de saúde revela que até as empresas estatais – as poucas que restaram dos processos de privatizações – estão transformando a saúde em mercadoria a ser vendida ao invés de contribuírem para que se cumpra a premissa constitucional de que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Direitos não são mercadorias!

Segundo a notícia, divulgada dia 02 de fevereiro de 2012, “A nova seguradora de saúde da Caixa Econômica Federal (CEF) está completando três meses de atividades com cerca de 5 mil clientes de seguro-saúde e outros 2 mil de planos odontológicos” e “a meta é chegar em 2015 com 500 mil beneficiários”. Desde 2010 a Caixa estuda oferecer planos de saúde, especialmente aos mais pobres” como afirma sua então Presidente no portal Saúde Web.

É preciso ressaltar que essa iniciativa é contrária ao que propõe a Constituição Federal que definiu a saúde como direito social cujo processo de atenção e cuidado universal fica a cargo do Sistema Único de Saúde. O boicote ao projeto constitucional vem acumulando situações desfavoráveis ao SUS. O sistema que deveria ser único e público, tendo o setor privado apenas em caráter complementar, se transformou em um sistema misto com reserva de lucro ao crescente e diversificado mercado da saúde.

A participação da Caixa Econômica Federal com 75% do capital compondo a Caixa Seguros, contraria as recomendações emanadas da 14^a Conferencia Nacional de Saúde, recentemente realizada. Uma das 15 diretrizes constantes do Relatório Final dessa Conferência refere-se aos Planos de Saúde Privados com propostas concretas para enfrentamento da situação.

Entre os problemas evidenciados nas discussões relativas a esta diretriz, durante a referida Conferência, destaca-se a intensa e progressiva transformação do setor de saúde em um comércio e o processo saúde/doença em uma mercadoria; o uso de serviços do SUS por usuários de planos (todos com subsídios públicos) e o não ressarcimento, pelas empresas, ao SUS apesar da existência de Lei desde 1998; o não cumprimento de contratos; a pressão das empresas seguradoras sobre os profissionais de saúde limitando a solicitação de procedimentos para auxílio diagnóstico visando aumentar os lucros; a baixa capacidade regulatória do Estado sobre este setor; a venda de planos para as classes populares que não atendem as necessidades de saúde das mesmas; e a larga fila de espera a que são submetidos os usuários de planos, sobretudo os setores populares, para ter acesso a consultas e exames.

Sobre este tema o Cebes, no documento intitulado Renovar a Política Preservando o Interesse Público na Saúde, divulgado em julho de 2011, denuncia que “A mercantilização e financeirização do setor tem transfor­mado a saúde em um dos campos mais lucrativos para investi­mento do capital financeiro e induz o consumo de procedi­mentos, medicamentos e de Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento (SADT)” e “Os planos de saúde prosperam por um processo predatório do dinheiro público. Dentre os mecanismos que favorecem e convivem hoje passivamente, destacam-se: as renúncias fiscais, tanto para empresas que contratam planos para seus empregados, quanto na renúncia fiscal para contribuintes individuais, o não pagamento do ressarcimento de serviços prestados pelo SUS para beneficiários de planos ou na transferência de pacientes onerosos para o SUS”.

Essa realidade nacional conhecida de gestores, profissionais da saúde, usuários de planos privados de saúde, sobretudo usuários de “planos populares”, levou os mais de 4 mil participantes da 14^a Conferência Nacional de Saúde a aprovarem propostas relativas ao setor suplementar, entre elas o ressarcimento relativo aos procedimentos realizados na rede de saúde pública dos usuários conveniados a planos de saúde privados e a extinção de subsídios públicos para planos privados de saúde e revalorização do SUS, com destaque para o fim progressivo de dedução de gastos com assistência à saúde no imposto de renda, por indivíduos e empresas, destinando esses recursos, que hoje remontam R$ 10 bilhões, para o SUS – reconhecidamente subfinanciado.

Se a saúde é, de fato, prioridade do Governo, esta prioridade deve se expressar, também, nas medidas do conjunto das instituições estatais. Não bastasse o fato de os funcionários públicos e funcionários das estatais contarem com planos de saúde privados, agora a Caixa, agindo como um banco privado, busca ampliar seus lucros com a comercialização da saúde. Como uma instituição estatal a Caixa Econômica Federal deveria ouvir o que dizem os gestores, trabalhadores e usuários defensores do SUS e contribuir para a consolidação de um sistema de saúde universal, igualitário, de qualidade, financiado com recursos do tesouro do Estado para todos os brasileiros, conforme prevê a Constituição Federal, e não tratar a saúde como uma mercadoria sobre a qual se aufere lucros.

Esse aparente contrassenso na verdade explicita o lugar que a saúde vem tendo nos sucessivos Governos que remetem ao mercado aquilo que não é mercadoria, mas um bem público.

As recentes mudanças no padrão de consumo das classes c e d também esta sob o foco e a mira da ganancia do mercado da saúde. O fato desta mobilidade social não ter sido por resultado de lutas sociais produziu um terreno fértil para o capital. Não se trata de lamentar o desejo por consumo destas pessoas e famílias, mas de lamentar a baixa consciência critica na demanda por direitos sociais. E agora, lamentar também a explicitação de politicas com esta que anuncia a “nossa” Caixa.

O impasse colocado hoje para garantia do direito universal à saúde requer muito mais que a evocação das leis e recomendações das conferências. É preciso encontrar caminhos que mobilize a sociedade brasileira em defesa dos seus direitos, de forma a modificar a atual correlação de forças politicas e pressionar o parlamento e o governo, incluindo as instituições estatais, a cumprirem com seus respectivos papeis previstos na Carta Magna.

Enquanto a correlação das forças politicas for favorável ao capital financeiro não há por que estranhar notícias como essa. Mas para o CEBES, fica a indignação e a manifestação veemente contra mais esse golpe ao direito à saúde conquistado, mas não garantido, para todos os brasileiros.

CEBES, 23 DE FEVEREIRO DE 2012"

Saúde suplementar. Decisão do STJ : "Plano de saúde não pode fixar limite de despesa hospitalar"

Notícia do dia 22/02/12, no site do Supremo Tribunal de  Justiça -STJ, sobre Saúde Suplementar:

"Plano de saúde não pode fixar limite de despesa hospitalar

É abusiva cláusula que limita despesa com internação hospitalar, segundo decisão da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Para os ministros, não pode haver limite monetário de cobertura para as despesas hospitalares, da mesma forma que não pode haver limite de tempo de internação.
A tese foi fixada no julgamento de recurso especial contra decisão da Justiça paulista, que considerou legal a cláusula limitativa de custos. Em primeiro e segundo graus, os magistrados entenderam que não havia abuso porque a cláusula estava apresentada com clareza e transparência, de forma que o contratante teve pleno conhecimento da limitação.
Contudo, a Quarta Turma entendeu que a cláusula era sim abusiva, principalmente por estabelecer montante muito reduzido, R$ 6.500, incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares. “Esse valor é sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame”, afirmou o relator, ministro Raul Araújo.
O ministro ressaltou que o bem segurado é a saúde humana, sendo inviável a fixação de um valor monetário determinado, como acontece com o seguro de bens materiais. “Não há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até, com o conserto de um carro”, explicou Araújo.
O relator lembrou que a própria Lei 9.656/98, que estabelece as regras dos planos privados de assistência à saúde, vigente à época dos fatos, vedava a limitação de prazo, valor máximo e quantidade na cobertura de internações simples e em centro de terapia intensiva.
Por essas razões, e “em observância à função social dos contratos, à boa-fé objetiva e à proteção à dignidade humana”, a Turma reconheceu a nulidade da cláusula contratual.
Liminar
A ação inicial foi ajuizada pela família de uma mulher que faleceu em decorrência de câncer no útero. Ela ficou dois meses internada em UTI de hospital conveniado da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio. No 15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio, no valor de R$ 6.500.
Por força de decisão liminar, o plano de saúde pagou as despesas médicas até o falecimento da paciente. Na ação de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos materiais e morais, a empresa apresentou reconvenção, pedindo ressarcimento das despesas pagas além do limite estabelecido no contrato, o que foi deferido pela Justiça paulista.
Dano moral
Ao analisar o pedido de indenização por danos morais e materiais, o ministro Raul Araújo ressaltou que ele se refere à recusa pela seguradora à cobertura do tratamento médico-hospitalar. Ele destacou que a morte da segurada não foi decorrente dessa recusa, pois o tratamento teve continuidade por força de decisão liminar. Assim, o processo não aponta que a família da segurada tenha efetuado gastos com o tratamento.
Quanto ao dano moral, o relator destacou que a jurisprudência do STJ considera que o mero inadimplemento contratual não gera danos morais, mas que ele dever ser reconhecido quanto houver injusta e abusiva recusa de cobertura pela operadora de saúde, extrapolando o mero aborrecimento. No caso analisado, os ministros entenderam que houve dano moral pela aflição causada à segurada.
Em decisão unânime, a Turma deu provimento ao recurso especial para julgar procedente a ação e improcedente a reconvenção. Foi decretada a nulidade da cláusula contratual limitativa, tida como abusiva. O plano de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação.
Coordenadoria de Editoria e Imprensa
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Decisão STJ :"Procon pode propor ação contra reajuste em plano de saúde privado"

Notícia do dia 08/02/12, no site do Superior Tribunal de Justiça-STJ, sobre a decisão de que:

 "Procon pode propor ação contra reajuste em plano de saúde privado"

"O Procon do Distrito Federal tem legitimidade para propor ação civil pública contra reajuste de plano de saúde privado. A decisão, do ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ) Antonio Carlos Ferreira, mantém processo contra a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. por aumento superior a 25% na mensalidade dos associados.
Segundo a decisão individual do ministro, proferida a partir de diversos precedentes do Tribunal, a legitimidade do Procon está respaldada no Código de Defesa do Consumidor (CDC). Por essa lei, os entes federados e associações podem propor ação em defesa dos direitos dos consumidores.
A jurisprudência do STJ também afirma o cabimento de ação civil pública para a defesa de direitos individuais homogêneos de relevante cunho social, como o direito à vida ou à saúde. Para o ministro, o fato de o número de beneficiados ser limitado não desnatura a relevância social do interesse que o Procon busca proteger.

Trâmite
Na primeira instância, a ação foi julgada improcedente. O juiz entendeu que os reajustes estavam dentro da normalidade.
Em recurso, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDF) afirmou apenas a ilegitimidade do ente estatal para substituir cidadãos na defesa de seus interesses próprios. Segundo o TJDF, a ação civil pública não pode ter seu alcance ampliado “para abranger pequenos grupos”, sendo que o Procon-DF usou essa ação como meio de defesa de poucos consumidores.
Com isso, o processo foi extinto sem resolução do mérito. A decisão do STJ anula essa fase e devolve o caso ao TJDF, para que dê seguimento à análise da legalidade do aumento contestado pelo Procon.
Coordenadoria de Editoria e Imprensa "

Decisão STJ: "Liminar assegura à consumidora uso do plano de saúde sem aumento por mudança de idade"

Notícia de hoje no site do Supremo Tribunal de Justiça sobre  decisão o STJ que assegura à consumidora uso do plano de saúde sem aumento por mudança de idade:

"Liminar assegura à consumidora uso do plano de saúde sem aumento por mudança de idade

O presidente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ministro Ari Pargendler, concedeu liminar que garante a uma segurada da Unimed Campo Grande o uso do plano de saúde sem o reajuste de 99,24% na mensalidade, justificado pela mudança de faixa etária, até julgamento da medida cautelar no STJ.

A segurada levou a juízo medida cautelar pedindo aplicação de efeito suspensivo a recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul (TJMS), que entendeu ser legal o reajuste das mensalidades em razão da mudança de faixa etária. No caso, a consumidora completou 50 anos. No recurso especial, ela alega que é abusiva a cláusula que prevê um aumento de 99,24% no valor do plano de saúde nesses casos.
A segurada demonstrou, com laudos médicos, ter problemas de saúde e necessitar de acompanhamento médico, mas a Unimed tem se negado a pagar as despesas. Sem conseguir efetuar o pagamento das parcelas reajustadas, a segurada recebeu ameaças de cancelamento do plano de saúde.
Segundo o presidente do STJ, a atribuição do efeito suspensivo ao recurso especial é evidenciada pela relevância do direito invocado e o perigo da demora. Para ele, a decisão do TJMS pode ter sido omissa, pois avaliou apenas a possibilidade do aumento da mensalidade por mudança de faixa etária, sem se manifestar sobre o abusivo índice de reajuste para quem completa 50 anos de idade.
Por essa razão, o ministro Ari Pargendler deferiu medida cautelar para atribuir efeito suspensivo ao recurso especial. O mérito da medida cautelar será julgado pela Terceira Turma do STJ, com relatoria do ministro Sidnei Beneti.
Coordenadoria de Editoria e Imprensa "

Decisão STJ sobre saúde suplementar: "´Cancelamento de plano de saúde por inadimplência não exige ação judicial"

No site do Supremo Tribunal de Justiça-STJ notícia do dia 24/11 sobre a decisão :

´Cancelamento de plano de saúde por inadimplência não exige ação judicial

Operadoras de planos de saúde não precisam ingressar com ação judicial para cancelar contratos de consumidores que estejam com mensalidades em atraso há mais de dois meses. Os ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entenderam que basta a notificação da empresa aos inadimplentes, com antecedência, para ela poder rescindir o contrato. 

O caso julgado foi de uma consumidora de São Paulo que havia entrado com ação contra a Unimed Araçatuba Cooperativa de Trabalho Médico. Ela pretendia anular a rescisão unilateral do seu contrato, determinada pela operadora sob o argumento de falta de pagamento.

Na sentença, o pedido havia sido negado, ao fundamento de que a consumidora confessou a inadimplência superior a 60 dias. E, ainda mais relevante, foi notificada previamente sobre a rescisão por inadimplência, conforme determina o artigo 13 da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde.

Ao julgar a apelação da consumidora contra a sentença, o Tribunal de Justiça de São Paulo restabeleceu o contrato do plano de saúde, considerando que a notificação não bastaria, sendo necessária a propositura de ação na Justiça. Inconformada, a operadora entrou com recurso no STJ. O relator do caso, ministro Antonio Carlos Ferreira, afirmou que, ao considerar imprescindível a propositura de ação para rescindir o contrato, o tribunal paulista criou exigência não prevista em lei.

Em seu artigo 13, parágrafo único, inciso II, a Lei 9.656 proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do plano, “salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência”.

Antonio Carlos Ferreira ressaltou que “a lei é clara ao permitir a rescisão unilateral do contrato por parte da operadora do plano de saúde, desde que fique comprovado o atraso superior a 60 dias e que seja feita a notificação do consumidor”.

O colegiado acompanhou de forma unânime o voto do relator, para restabelecer a sentença de primeira instância, que havia considerado válido o cancelamento do plano.

Coordenadoria de Editoria e Imprensa

Decisão STJ: "Quarta Turma mantém redução de multa contra Amil por atraso no pagamento de médicos "

Notícia de hoje, no site do Supremo Tribunal e Justiça-STJ: 

"Quarta Turma mantém redução de multa contra Amil por atraso no pagamento de médicos"

"Por maioria, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a redução de multa contra a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. de R$ 477 mil (calculados em abril de 2008) para R$ 35 mil. A multa decorre do descumprimento parcial de ordem judicial fixada em tutela antecipada.
A operadora havia sido obrigada a arcar com todas as despesas necessárias ao tratamento da segurada, no hospital que escolhesse, cobrindo o tratamento, a cirurgia e a colocação de stents. Em caso de descumprimento, a multa seria de R$ 1 mil diários.
O procedimento foi feito, mas a segurada passou a receber cobranças referentes aos honorários médicos da equipe. A situação prosseguiu por mais de um ano, o que levou a autora a cobrar a execução da multa fixada liminarmente.
A juíza de primeiro grau determinou o pagamento, mas ponderou que o valor total da multa fosse reduzido para R$ 10 mil, em razão do cumprimento parcial da ordem judicial. Ela também afirmou que não seria cabível cobrar a multa como quantia certa e líquida. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) entendeu que o valor fixado pela primeira instância era irrisório, e o elevou para o valor da obrigação principal – os honorários médicos –, que fora estabelecido por acordo em R$ 35 mil.
No recurso especial, a autora argumentava que não houve apelação da Amil contra o valor da multa, que teria transitado em julgado, e que a multa deveria ser cobrada na forma do artigo 475-J do Código de Processo Civil (CPC), por não haver outra maneira de executá-la.
Divergência
Para o relator original, ministro Luis Felipe Salomão, o valor fixado pelo TJRJ escapa à razoabilidade, por equivaler a 35 dias de descumprimento de ordem judicial quando a empresa se determinou a descumpri-la por cerca de 500 dias. Isso demonstraria desrespeito ao Estado. Além disso, para o ministro, o valor exato poderia ser alcançado por cálculo aritmético simples, o que autorizaria a cobrança pela forma do artigo 475-J. Ele ainda moderava o valor da multa diária para R$ 500.
Mas a ministra Isabel Gallotti sustentou posição contrária, que foi acompanhada pelos demais julgadores da Turma. Para ela, não há nada que impeça o TJ de revisar o valor da multa, mesmo de ofício.
“A jurisprudência desta Corte consolidou-se no sentido de que o valor cominado a título de multa, uma vez modificada a situação em que foi cominada, pode ser revisto a qualquer tempo, inclusive após o trânsito em julgado, na fase executiva, sem que isso configure ofensa à coisa julgada”, explicou. “A multa cominatória estabelecida em decisão antecipatória de tutela carrega consigo o caráter de precariedade, de forma que, mesmo após o trânsito em julgado da sentença que confirmou a antecipação, não se reveste o valor da multa do caráter de definitividade, liquidez e certeza, pressupostos para a execução segundo o rito do art. 475-J do CPC”, completou a relatora do acórdão.
Para a ministra, a alteração substancial do valor da multa, por três instâncias – se acolhido o entendimento do relator original –, demonstra que não se pode falar propriamente em condenação ao pagamento de quantia certa ou já fixada em liquidação, como exigido pelo dispositivo do CPC citado. Isso só seria possível após o trânsito em julgado desse recurso especial.
Ela também apontou que a ordem judicial foi bastante genérica e, mesmo assim, cumprida quase na totalidade. O descumprimento só se referiu ao pagamento dos honorários médicos, que não foram arbitrados pela sentença, mas deixados a cargo exclusivamente dos profissionais credores, não credenciados ao plano de saúde.
“Assim, a rigor, sequer descumprimento de obrigação de fazer houve, mas retardamento de adimplemento de obrigação de pagar dinheiro, obrigação esta cujo valor não foi fixado no título judicial transitado em julgado”, justificou a ministra. Segundo ela, o STJ entende que esse tipo de multa diária não é aplicável a obrigações de pagamento de quantias.
“Não seria, portanto, sequer o caso de imposição de multa diária cominatória. Mantém-se, pois, o acórdão ora recorrido, tendo em vista a impossibilidade de reforma em prejuízo daquele que recorre”, acrescentou a ministra. “Não sendo processualmente possível, neste recurso, afastar a multa inadequadamente imposta, seu valor parece-me consentâneo com a obrigação cujo cumprimento foi retardado, uma vez que estabelecida, pelo acórdão recorrido, tomando como parâmetro o conteúdo econômico da obrigação principal”, concluiu.

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