Decisão STJ: "SEGURO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE".

No dia 23/03/12 fiz uma postagem aqui no blog sob o título "Decisão do STJ: ' Carência não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave ' ". 

No Informativo de Jurisprudência Nº: 0493  do Supremo Tribunal de Justiça-STJ 

Período: 12 a 23 de março de 2012.

Decisão da Quarta Turma sobre:

"SEGURO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE.     

A questão consiste em saber se, em seguro de assistência à saúde, é possível a seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência de que depende o beneficiário do seguro ao período concernente às doze primeiras horas de atendimento médico-hospitalar, a contar da internação. No caso, o recorrente ajuizou ação de obrigação de fazer em face da seguradora ora recorrida, sustentando ser beneficiário do seguro de assistência à saúde firmado com a recorrida. Aduz que, ao ser atendido no hospital, foi diagnosticada a existência de tumor cerebral maligno, com quadro médico grave e risco de morte, razão pela qual foi imediatamente internado para posterior intervenção neurocirúrgica. Apesar do caráter emergencial do exame de ressonância magnética nuclear, foi negada, pela recorrida, a sua cobertura ao argumento de que o contrato do recorrente estaria sujeito ao prazo de carência de 180 dias a partir da adesão ao seguro. E que, diante dessa situação, foi sua genitora quem custeou os exames. O juiz a quo julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, obrigando a recorrida a custear todos os procedimentos necessários até a cessação e extirpação da moléstia, sob pena de arcar com multa diária de R$ 1 mil, determinando, também, o reembolso dos valores despendidos. Interposta apelação, o tribunal de justiça deu parcial provimento ao recurso da recorrida para limitar o período da cobertura. O recorrente interpôs recurso especial, que foi admitido. A Turma entendeu que, diante do disposto no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o inciso V, "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. Como se trata de situação limite em que há nítida possibilidade de violação de direito fundamental à vida, não é possível a seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência relativos ao tratamento de tumor cerebral que aflige o beneficiário do seguro. Precedente citado do STF: RE 201819, DJ 27/10/2006; do STJ: REsp 590.336-SC, DJ 21/2/2005, e REsp 466.667-SP, DJ 17/12/2007. REsp 962.980-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 13/3/2012.

Decisão do STJ: " Carência não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave "

Notícia de hoje do Supremo Tribunal de Justiça sobre decisão de que "Carência não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave":

"Não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao acolher o recurso de um segurado, representado por sua mãe, contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde.
Trata-se de ação baseada em contrato de seguro de assistência à saúde, em que a Sul América foi condenada, em primeira instância, a custear todos os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos, relativos a menor com tumor diagnosticado no cérebro, até a cessação e extirpação da moléstia.
A seguradora havia se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo de carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carência de 180 dias a partir da adesão ao seguro. O menor entrou como dependente do seu pai em 25 de setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor foi dado em 10 de janeiro de 2003. A cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de 2003.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar a apelação da seguradora, considerou válida a cláusula que estabeleceu prazo de carência, mesmo porque estava de acordo com os limites impostos na legislação específica. “Ademais, no momento da contratação, foi dada ciência ao representante legal do menor da mencionada cláusula restritiva”, afirmou a decisão.
Entretanto, o tribunal estadual entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo todos os exames solicitados antes da cirurgia, mesmo porque não havia motivos para a negativa, uma vez que foram solicitados assim que ocorreu a internação do menor.

Cláusulas abusivas A defesa do menor recorreu ao STJ alegando que, ao contrário do entendimento do TJSP, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 não limita o custeio dos procedimentos de urgência ou emergência às primeiras 12 horas de internação.
Sustentou que o titular do seguro aderiu a plano hospitalar e que Resolução 13 do Conselho de Saúde Complementar estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve haver cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta.
A defesa expôs, ainda, que o contrato de adesão tem cláusulas abusivas, limitativas do direito do consumidor.
Em seu voto, o relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é possível a estipulação contratual de prazo de carência, conforme o artigo 12 da Lei 9.656. Entretanto, o ministro lembrou que o inciso V da mesma lei estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.
Segundo Salomão, os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurança.
“O Código de Defesa do Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida”, afirmou Salomão. Assim, acompanhando o voto do relator, a Quarta Turma restabeleceu a sentença em todos os seus aspectos.

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