sexta-feira, 27 de maio de 2011

Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite no âmbito do SUS: Espaços de inovação nas negociações interfederativas quase sempre desconsiderados pela área jurídica

O meu projeto  inicial de tese de doutorado, apresentado no processo seletivo da Pós-Graduação em Direito da UFSC, abordava o tema das Comissões Intergestores no âmbito do Sistema Único de Saúde -SUS e  o Governo Eletrônico.
Após mudanças no projeto inicial minha proposta passou a ser a seguinte análise: se, e em que medida, o judiciário e os operadores do direito (juízes, , promotores de justiça, advogados particulares, procuradores e defensores públicos) (re)conheciam as deliberações das Comissões Intergestores Bipartites? As deliberações que mais despertavam, e ainda despertam, minha atenção são as pactuações intergestores que dispõe sobre algumas competências  dos entes federativos  - dos estados e municípios no caso das CIBs.  
A atenção para esse tipo de deliberação deve-se ao fato de o assunto sobre definição de competência dos entes federativos na área da saúde ser debatido constantemente no âmbito jurídico e pelo fato de esses debates  indicarem a elaboração de uma lei que estipulasse e detalhasse tais competências e atribuições como uma possível solução da problemática. 
O tema precisa ser debatido no contexto do SUS.  Não acredito que esta proposta seja viável. A elaboraçãpo de uma lei poderia dar segurança e direção aos aplicadores do direito, no entanto, seria incompatível com:
-  própria realidade jurídica, que não pode mais atuar com base num paradigma positivista-legalista desconectado da realidade social. Além disso, precisa-se de uma novo lógica para lidar com o direito sanitário, formado em grande parte por normas infralegais, como portarias não só ministeriais, mas também  estaduais e municipais; 
- a realidade complexa de gestão e operacionalização do  SUS;
- a própria realidade sócio-econômica-territorial e epidemiológica das diversas partes desse nosso país, com extensão continental e múltiplas diversidades regionais.
Além disso, o (re)conhecimento das Comissões Intergestores, de suas deliberações e de seu funcionamento também poderia, de alguma forma , influenciar o discurso dominante , principalmente na âmbito jurisdicional, acerca da competência solidária dos entes federativos na área da saúde. Discurso que influenciou a elaboração da proposta de súmula vinculante nº 4, apresentada pela Defensoria da União e citada em alguns votos do Ministro Gilmar Mendes, que tem como objetivo com o objetivo de fixar entendimento acerca da responsabilidade solidária dos entes da federação na área da saúde.
Apesar de as Comissões Intergestores não serem, atualmente, o tema central da minha tese de doutorado - pela própria dificuldade de encontrar material e desenvolver a pesquisa na área - não vejo como falar de processo decisório participativo no SUS - tema atual de pesquisa - sem citar tais Comissões. 
Ano passado eu escrevi o artigo "Comissões intergestores : inovação na descentralização das políticas de saúde". Infelizmente, o livro no qual consta este trabalho ainda não foi publicado, estamos aguardando a publicação para o ano corrente.
Nesse momento, em que abordo pela primeira vez o tema  das Comissões Intergestores aqui no Blog, eu gostaria de publicar alguns trechos desse meu artigo que tentam explicar em que consistem as Comissões ora citadas. Em momento posterior levantarei algumas críticas que existem sobre tais comissões como, por exemplo, as relativas ao seu relacionamento com os Conselhos de Saúde. 
Texto de autoria de Letícia Canut, trechos do artigo "Comissões intergestores : inovação na descentralização das políticas de saúde" a ser publicado em breve: 

COMISSÕES INTERGESTORES – CIT e CIB – NO ÂMBITO DO SUS.

     A idéia de “um colegiado intergovernamental” na área da saúde já constava no programa dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS). Para a administração do SUDS foram criados: a Comissão Interinstitucional de Saúde (CIS) na esfera estadual (SANTOS; ANDRADE, 2007, p. 32); as Comissões Regionais Interinstitucionais de Saúde (CRIS) na esfera das microrregiões; Comissões Interinstitucionais Municipais de Saúde (CIMS) na esfera municipal (ARANHA, 2003, p. 39).
     No entanto, as Comissões Intergestores só foram criadas na década de 1990, em conformidade com os princípios e diretrizes do SUS. A Comissão Intergestores Tripartite – CIT foi criada em julho de 1991 (BRASIL, 2005) mas “[...] nunca foi consumada no processo de formulação durante o governo Collor (Goulart, 2001)” (ARRETCHE, 2005, p. 297).
     A NOB 01/93, ao dispor sobre o “gerenciamento do processo de descentralização”, estabeleceu que as relações entre as três esferas do governo dar-se-ia por meio de “instâncias de articulação, negociação e decisão, nas quais os três gestores (ministério da saúde, secretarias municipais e estaduais de saúde) pactuarão as políticas de saúde [...]” (REMOR, 2003, p. 39). Assim, esta norma organizou o funcionamento da Comissão Intergestores Tripartite – CIT – no âmbito nacional –, instituiu as Comissões Intergestores Bipartites – CIBs – no âmbito estadual – e dispôs sobre a sua composição:
A Comissão Intergestores Tripartite – integrada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde e dos órgãos de representação do conjunto dos Secretários Estaduais de Saúde/CONASS e do conjunto dos Secretários Municipais de Saúde/CONASEMS – tem por finalidade assistir o Ministério da Saúde na elaboração de propostas para a implantação e operacionalização do SUS submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Nacional de Saúde. (BRASIL, 1993) (Grifo nosso.)
A Comissão Intergestores Bipartite – integrada paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão de representação dos Secretários Municipais de Saúde do estado – deverá ser criada e formalizada através de portaria do Secretário Estadual de Saúde, sendo a instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS. (BRASIL, 1993)
[...] Cada Estado contará com uma Comissão Bipartite, cujas definições e propostas deverão ser referendadas ou aprovadas pelo respectivo Conselho Estadual, submetendo-se ao seu poder deliberativo e fiscalizador. (BRASIL, 1993) (Grifo nosso.)
     Essas Comissões, colegiados de negociação e deliberação sobre a implementação da política de saúde, são foros tecno-burocráticos com atribuição de decidir sobre os aspectos operacionais do SUS e surgem como mecanismo de interação entre os entes federativos. São “[...] fóruns de coordenação federativa horizontal” (FRANZESE; ABRUCIO, 2009, p. 17). Para Alvim, elas consistem em “espaços privilegiados de harmonização e integração, e têm desempenhado um papel fundamental para assegurar ao SUS a tão necessária complementaridade das ações entre os diferentes níveis de governo” (1999, p. 54).
     Suas deliberações baseiam-se no consenso – e não no voto – viabilizando a administração do conflito na esfera política institucionalizada (LIMA, 1999; MATA; PONTES, 2007). Este fator, junto a sua composição paritária das comissões, representa um avanço por constituir novos “arranjos políticos” no espaço de representação formal (FALEIROS et al., 2007). Outra conquista relativa a estes processos decisórios é o seu monitoramento pelos Conselhos de Saúde, que costuma ser denominado de “controle social”.
Arretche considera que a participação das Comissões Intergestores no processo decisório do SUS torna o seu modelo de descentralização peculiar, já que
“[...] simultaneamente, concentra autoridade no governo federal – mais particularmente                 no Ministério da Saúde – e garante a representação dos principais atores – em especial estados e municípios – no processo decisório, sobretudo através das Comissões Intergestores Bipartites (CIBs), da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacional de Saúde”. (2005, p. 286)          
     Segundo Santos e Andrade, é justamente esta característica que fez com que este sistema enfrentasse “[...] dificuldades em sua formatação nacional descentralizada [...]” e se tornasse “[...] palco de invenções e reinvenções, desde o convênio SUDS até o presente momento, que parece apontar para articulação interfederativa consensual e flexível, ensejando, no sistema, o surgimento de uma administração pública centrada em novos paradigmas” (2007, p. 131-132).
    A CIT e as CIBs são consideradas como uma “inovação gerencial” no processo decisório, um “novo estilo de fazer política[1]” (LIMA, 1999; SILVA; LABRA, 2001). Elas surgem como uma resposta à necessidade de implementação descentralizada das políticas de saúde. E acabam, durante este processo, apresentando-se como uma nova arquitetura para o desenvolvimento das relações interfederativas.
  A importância dessas Comissões fica evidente à medida que elas possibilitam maior integração intergovernamental por meio de parcerias entre os entes federativos, de forma que as decisões funcionais da descentralização das ações e serviços de saúde possam atender às realidades e necessidades municipais e regionais.
    Santos e Andrade acreditam que os pactos deliberados entre os entes federativos “[...] são, talvez, a única forma democrática e cooperativa de dar organicidade a um sistema de saúde que, ao mesmo tempo em que é único, é também descentralizado e articulado, resultando num SUS nacional de conformação local, regional, estadual e federal” (2007, p. 155-156).
    Apesar de representar tantos avanços, algumas críticas e desafios são relacionados a esses Colegiados de negociações interfederativas. A primeira a ser citada é aquela que afirma a necessidade de segurança jurídica para as Comissões Intergestores para que suas decisões possam ter legitimidade e ser reconhecidas perante terceiros, já que estas Comissões
nunca foram objeto de disciplina normativa que lhes desse segurança jurídica e organicidade, além de serem hierarquicamente complicadas, pois a comissão tripartite pertence ao Ministério da Saúde. Constituída por portaria ministerial, nunca teve regramento próprio que lhe atribuísse competências explícitas e composição interfederativa, com reconhecimento expresso da legitimidade do CONASS, do CONASEMS e do COSEMS como representantes institucionais dos gestores da saúde. O mesmo ocorre com as comissões bipartites, criadas pelo estado com a participação dos municípios. Há uma clara sensação de hierarquia nessas comissões, uma vez que o estado poderá, tanto quanto a União, revogar as portarias que as criaram. Além do mais, as decisões dessas comissões, quando tornadas públicas, revestem-se do formato de portarias do Ministério da Saúde ou da Secretaria de Estado da Saúde. (SANTOS; ANDRADE, 2007, p. 120)

    A importância dessa colocação foi ratificada na proposta do Projeto de Lei 5.203[2], apresentado em maio de 2009, que “Dispõe sobre as comissões intergestores do Sistema Único de Saúde e suas respectivas composições e dá outras providências”. Por meio desse Projeto a CIT e as CIBs passam a integrar a estrutura do SUS, dirimindo as discussões relativas à hierarquia das mesmas e o CONASS, o CONASEMS e o COMSEMS passam a ter reconhecimento legal[3]. No entanto, as decisões das Comissões ainda seriam “formalizadas em instrumentos normativos do gestor do SUS [...][4]” (BRASIL, 2009).
   O modelo do SUS, e consequentemente a nova arquitetura de pactuações intergestores, tem sido referência para a organização de outros sistemas sociais  no Brasil, como é o caso do Sistema Único de Assistência Social (SUAS). Este fato reforça a importância de tais instâncias e a necessidade de estudos com enfoque jurídico - e sempre interdisciplinares -  sobre tais Comissões.

Referências:
ALVIM, Lúcia Teixeira. Federalismo, descentralização e política de saúde. Revista do Legislativo, n. 25, p. 50-58, jan./mar. 1999. Pacto federativo. Disponível em: <http://www.almg.gov.br/RevistaLegis/Revista25/lucia25.pdf>. Acesso em: mar. 2010.
ARANHA, Márcio Iorio (Org.). Direito sanitário e saúde pública. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. v. 2 - Manual de atuação jurídica em saúde pública e coletânea de leis e julgados em saúde.
ARRETCHE, Marta. A política de Saúde no Brasil. In: LIMA, Nísia Trindade et al. (Org.). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janiero: Fiocruz, 2005.
BRASIL. Portaria 545, de 20 de maio de 1993. Norma Operacional 01/93. Disponível em: <http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Portaria%20545_20_05_1993. pdf>. Acesso em: jan. 2010.
_______. Projeto de Lei 5.203, de 2009. Dispõe sobre as comissões intergestores do Sistema Único de Saúde e suas respectivas composições e dá outras providências. Disponível em: < http://www.camara.gov.br/sileg/integras/655597.pdf>. Acesso em: set. 2009.
FALEIROS, Vicente de Paula et al. (Org.). A Construção do SUS. Histórias da Reforma Sanitária e do Processo Participativo/Brasil. Brasília: Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Ministério da Saúde, 2006. Série I. História da Saúde no Brasil.
FRANZESE, Cibele; ABRUCIO, Fernando Luiz. Federalismo e políticas públicas: uma relação de reciprocidade no tempo. 33º ENCONTRO ANUAL DA ANPOCS.GT 32: Políticas Públicas, 2009. Disponível em: <http://sec.adtevento.com.br/anpocs/ inscricao/resumos/0001/TC2210-1.pdf>. Acesso em: mar. 2010.
LIMA, Luciana Dias. O processo de implementação de novas estruturas gestoras no Sistema Único de Saúde: Estudo das relações intergovernamentais na CIB do RJ. Rio de Janeiro, 1999. Dissertação (Mestrado) - IMS/UERJ. Disponível em: <http://bases.bireme.br/>. Acesso em: jun. 2008.
MATTA, Gustavo Corrêa, PONTES, Ana Lúcia de Mora (Orgs.). Políticas de saúde: organização e operacionalização do sistema único de saúde. Rio de Janeiro: EPSJV / Fiocruz, 2007. Disponível em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area= Material&MNU=&Tipo=1&Num=25>. Acesso em: jun. 2008.
REMOR, Lourdes de Costa. Controle, avaliação e auditoria do sistema único de saúde. Atividades de regulação e fiscalização. Florianópolis: Papa-livro, 2003.
SANTOS, Lenir; ANDRADE, Odorico Monteiro de. SUS: o espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos. Aspectos jurídicos, administrativos e financeiros. Campinas: Instituto de Direito Sanitário Aplicado, 2007.
SILVA, Ionara Ferreira de; LABRA, Maria Eliana. As instâncias colegiadas do SUS no Estado do Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17(1), p. 161-170, jan./fev. 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v17n1/4072.pdf>. Acesso em: maio 2008.




[1]        Os autores citados referem-se principalmente às CIBs.
[2]        Projeto de lei ainda em tramitação. Disponível em: <http://www.camara. gov.br/sileg/Prop_Detalhe.asp?id=433987>. Acesso em: jun. 2010.
[3]        Desta forma, o Projeto de Lei apresenta-se como uma ‘resposta’ às inquietações de Santos e Andrade, que afirmam: “O Colegiado interfederativo deve ter normatização própria. Precisa ser garantida sua institucionalidade, com fixação de sua composição e de sua atribuição, reconhecendo-se, ainda, entes como CONASS, CONASEMS e COSEMS como legítimos representantes dos entes federados nesses colegiados” (2007, p. 120-121).
[4]        Com relação ao instrumento de formalização dos consensos interfederativos, verifica-se que a proposta do Projeto de Lei não contempla as necessidades apontadas por Santos e Andrade: “Como os consensos obtidos nos fóruns interfederativos da saúde não são suficientes para dar seqüência ao pactuado, necessitam consubstanciar-se em outros instrumentos jurídicos, que podem ser o contrato de ação pública ou o contrato de regionalização, o qual organizará o serviço regionalizado da saúde, capaz de gerar direitos e obrigações, garantindo-se, assim, uma situação de segurança jurídica entre os entes públicos e, conseqüentemente, para a população usuária dos serviços de saúde” (2007, p. 129). Este tema será objeto de trabalho específico, ainda em desenvolvimento.






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