O SUS e a relação saúde complementar X saúde suplementar

 Em 20/05/2011 fiz uma postagem sob o título "Assistência Complementar à saúde X Assistência Suplementar à saúde e indicação de bibliografia ".

Tendo em vista a importância de enterdermos o SUS , a sua composição e funcionamento, publico logo abaixo mais algumas informações sobre o tema. Incluo um pequeno trecho de um artigo de minha autoria (CANUT, Letícia) , escrito em março/abril de 2011,  que está em processo de avaliação em uma Revista Jurídica, tendo recebido o título inicial " Uma breve introdução ao SUS para compreensão do direito à saúde no Brasil "

Seguem alguns trechos do texto que dicorrem sobre o SUS , saúde complementar e saúde suplementar:

"O SUS foi definido constitucionalmente no artigo 198 caput  e incisos I, II e III, como um sistema único que conforma uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de saúde a ser organizada sob um desenho descentralizado que permita a participação da comunidade para  cumprir o atendimento integral à população.

A lei orgânica da Saúde, lei 8080/90, também define o SUS. Em seu artigo 4º dispõe que o SUS consiste no “Conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, [...]”.

Frente à permissão constitucional de participação do setor privado para a  prestação de assistência à saúde, “também são consideradas ações e serviços públicos de saúde, integrantes do SUS, aquelas executadas por instituições privadas nos termos do § 1º do art. 199 da Constituição. [...]”(AITH, 2007, p. 342; BRASIL, 2006, p. 57). Trata-se de atuação que configura o denominado setor complementar[1].  Nesse sentido, a lei 8080/90, após definir o SUS no artigo 4º, reafirma a permissão já efetuada pela Carta magna, dispondo no § 2º desse artigo que “A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde – SUS, em caráter complementar.”

Desta forma, o artigo 24, caput, da lei 8080/90, discorre sobre a possibilidade de participação do setor privado, de modo complementar no SUS “quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, [...]”. Dá-se preferência à participação de entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos (BRASIL, 2007, p. 41; DALLARI; NUNES JÚNIOR, 2010, p. 96), em conformidade com o que dispõe o § 1º do artigo 199 da Constituição e artigo 25 da lei 8080/90. “Essa preferência é reforçada pela dicção do § 2º do art. 199 que proíbe a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.” (DALLARI; NUNES JÚNIOR, 2010, p. 96)

A formalização da participação privada no SUS dá-se, em conformidade com § 1º do artigo 199 da CF e do § único do artigo 24 da lei 8080/90, por meio de contratos ou convênios, de acordo com as normas de direito público.  Os convênios, nos casos de entidades filantrópicas, e os contratos, no caso de entidades lucrativas, são firmados com o gestor do SUS (estadual ou municipal). (BRASIL, 2007, p. 41)

O § 1º do artigo 199 prevê, que as entidades que participem do SUS de forma complementar deverão atuar segundo as diretrizes do sistema. O § 2º do artigo 26 da lei 8080/90 reforça essa previsão ao estabelecer que  “os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde-SUS, mantido o equilíbrio econômico e financeiro do contrato.”

Com tais previsões normativas, “[...] todas as pessoas jurídicas de direito privado que tiverem firmado contrato ou convênio com os órgãos e as entidades que compõem o SUS serão consideradas, para todos os fins, instituições do SUS[2].” (BRASIL, 2006, p. 69). Uma vez integrado ao SUS, “[...] submeter-se-ão a regulação, fiscalização, controle e avaliação do gestor público correspondente, conforme as atribuições estabelecidas nas respectivas condições de gestão.” (BRASIL, 2007, p. 41)

Ao dispor que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada”, o caput do artigo 199 da Constituição permitiu não só a atuação de entidades privadas de forma complementar no SUS mas também a atuação da iniciativa privada fora do SUS, configurando o setor de saúde suplementar, por meio do qual muitos cidadãos buscam ações e serviços de saúde. Essa atuação é prevista nos artigos 20 a 23 da lei 8.080/90.

Desta forma, para  “[...] a iniciativa privada fora do SUS, existe um regime jurídico diverso[...]. Sem pretensão de se dedicar diretamente a esse tema, levantam-se apenas alguns pontos: a) a atuação da iniciativa privada na assistência à saúde deve ser controlada pelo Poder público em virtude do reconhecimento da relevância pública de tais ações pelo artigo 197 da Constituição Federal; b) a iniciativa privada pode prestar assistência à saúde em todos os níveis de complexidade – da atenção básica à média e alta complexidade; c) é proibida, em conformidade com o § 3º do artigo 199 da CF, “[...] a participação direta ou indireta e empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no país, salvo nos casos previstos em lei [...]”;  d) Os planos privados de assistência à saúde são regulados pela  lei 9.656/98 e encontram-se sob a supervisão e controle  da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, criada pela lei 9.961/00 (DALLARI; NUNES JÚNIOR, 2010, p. 97); e) a “ANS é responsável pela normatização, pela fiscalização e pelo controle da atividade e todas as instituições jurídicas de direito privado que, de alguma forma, operam seguros e planos de saúde ou prestam ações e serviços privados de saúde e não possuem relação jurídica de natureza obrigacional com o Sistema Único de Saúde[3] [...]”.(BRASIL, 2006, p. 63, 64).

No que diz respeito aos Hospitais Universitários- HUs, de acordo com o artigo 45 da Lei 8.080/90, sua participação no SUS dar-se-á mediante convênio “[...] e não automaticamente como a princípio de [sic] depreende do texto do art.4º da Lei em comento.” (MAUÉS; SIMÕES, 2002, p.57)

    Dessas características gerais verifica-se que no Brasil “a oferta de serviços de saúde é feita pelo SUS e pelo mercado privado. [....]”(RODRIGUES, SANTOS; 2009, p.134). Tem-se  um Sistema Único de Saúde universalista – complementado pela iniciativa privada - ao lado da atuação do setor privado de forma suplementar.

Observa-se, então, que o Sistema de Saúde brasileiro – considerado em aspecto amplo -  organiza-se como um sistema de saúde misto, como ocorre em vários outros países. Isso significa que ele combina características de mais de um tipo de sistema saúde[4] e se reflete nas combinações feitas entre o sistema público universal e sistema privado, que atua fora do Sistema de saúde público. Sendo que, “[...] apesar da predominância do sistema público universal, há a atuação do setor privado (RODRIGUES, SANTOS; 2009, p. 16).

Assim, dedicando-se à análise do SUS, verifica-se que ele consiste no

                                      [...] arranjo institucional do Estado brasileiro que dá suporte à efetivação da política de saúde no Brasil, e traduz em ação os princípios e diretrizes desta política. Compreende um conjunto organizado e articulado de serviços e ações de saúde, e aglutina o conjunto das organizações públicas de saúde existentes nos âmbitos municipal, estadual e nacional, e ainda os serviços privados de saúde que o integram funcionalmente ´para a prestação de serviços aos usuários do sistema, de forma complementar, quando contratados ou conveniados para tal fim. (VASCONCELOS; PASCHE, 2008, p. 531)

Paim chama atenção ao fato de que o SUS pode ser analisado sob mais de uma perspectiva: como um sistema democrático aos moldes propostos pelo movimento sanitário; como um sistema formal-legal, conforme os preceitos constitucionais, legais e normativos em geral; um sistema à mercê de pressões econômicas do governo, da burocracia e do clientelismo; um sistema ‘para pobres’. (apud BAHIA, 2005, p.445)[5].

Desta forma, após a descrição inicial de um SUS formal-legal, neste tópico e no seguinte, pretende-se abordar alguns pontos que envolvem algumas complexidades e dificuldades que o SUS formal  enfrenta para se tornar o SUS real, nos tópicos finais."

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[1] A atuação complementar da iniciativa privada no âmbito do SUS é de extrema importância para discussão da saúde pública e do direito à saúde. Faz-se essa ressalva principalmente por não se ter abordado o tema no texto “Comissões Intergestores: inovação na descentralização das políticas de saúde”. (CANUT, 2011).

[2] “A participação efetiva do setor privado no SUS hoje é mais pronunciada na atenção hospitalar e na oferta de serviços especializados de maior densidade tecnológica e custo, e representa uma proporção importante dos gatos do sistema. Essa dependência o SUS em relação aos serviços privados reflete a insuficiência de investimentos na rede pública e a baixa produtividade da maioria dos serviços sob gerência pública. A oferta de serviços pelo setor privado está orientada pela lucratividade dos atos e condicionada pelos diferenciais de remuneração da tabela do SUS que tem favorecido os procedimentos especializados que utilizam maior aporte tecnológico.” (VASCONCELOS; PACHE, 2008, p. 548). 

[3] Ressalta-se que “[...] (as instituições-organismos de direito privado sempre terão relação jurídica de natureza regulatória com os SUS, pois submetem-se às normas jurídicas impostas pelas fontes normativas do SUS, notadamente as do Ministérios da Saúde, da ANS e da Anvisa). São instituições-organismos de direito privado submetidas diretamente ao direito sanitário as seguradoras e os planos de saúde, as clínicas privadas de saúde, os laboratórios privados de saúde, os hospitais privados, etc. [...]”.(BRASIL, 2006, p. 63, 64).

[4] Rodrigues e Santos explicam os três tipos de sistemas: o sistema público de acesso universal; o de seguro social e o de saúde privada.(2009, p. 16)

[5]Para Ligia Bahia, essas diferentes concepções auxiliam “[...] a compreensão sobre as relações entre o público e o privado no sistema de saúde. (BAHIA. 2005, 455).

DECISÃO STJ: "Hospital pode cobrar por atendimento de emergência mesmo sem contrato assinado"

No site do Supremo Tribunal Federal, publicado no dia 13/09/11:

Hospital pode cobrar por atendimento de emergência mesmo sem contrato assinado

"Os ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceram a um hospital particular de São Paulo o direito de cobrar por atendimento médico de emergência prestado sem apresentação prévia do orçamento e sem assinatura do termo de contrato. O caso julgado foi de uma menina socorrida por policiais militares, após convulsão, e levada por uma viatura ao hospital. 

A menina estava acompanhada pelo pai. Ele diz que não conhecia São Bernardo do Campo e estava a passeio na cidade paulista, em maio de 2003, quando a filha teve convulsão. Procurou socorro no posto de gasolina mais próximo, quando policiais militares perceberam a situação e levaram os dois ao hospital. Ela foi atendida no setor de emergência e permaneceu em observação até o dia seguinte.
Depois de conceder alta médica, o Hospital e Maternidade Assunção S/A emitiu carta de cobrança pelos serviços prestados, de quase R$ 5 mil. Questionando a legalidade da exigência, o pai alega que não assinou contrato algum nem foi informado previamente de que se tratava de um hospital particular.
O hospital entrou com ação de cobrança na Justiça. Na primeira instância, o pedido foi negado. O entendimento foi de que, por envolver relação de consumo, caberia inversão do ônus da prova no caso, para que o hospital comprovasse que o pai da menina estava ciente da necessidade de pagar pelos serviços hospitalares.
Foi considerado ainda que, se o pai realmente tivesse se recusado a assinar o termo de responsabilização, conforme alegado pelo hospital, este deveria ter feito um boletim de ocorrência na mesma ocasião. Contudo, esse procedimento não foi adotado e o hospital só apresentou a ação de cobrança mais de dois anos depois dos acontecimentos.
A sentença afirmou ainda que caberia ao hospital comprovar que os serviços descritos na ação foram efetivamente prestados. O hospital interpôs recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo, que manteve a decisão da primeira instância.
Para o relator do caso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, a necessidade de assinatura prévia do contrato e de apresentação do orçamento para o atendimento médico deixaria o hospital “em posição de indevida desvantagem”, pois “não havia escolha que não fosse a imediata prestação de socorro”.
“O caso guarda peculiaridades importantes, suficientes ao afastamento, para o próprio interesse do consumidor, da necessidade de prévia elaboração de instrumento contratual e apresentação de orçamento pelo fornecedor de serviço”, afirmou Salomão. O ministro acrescentou ainda que a elaboração prévia de orçamento, nas condições em que se encontrava a paciente, “acarretaria inequívocos danos à imagem da empresa, visto que seus serviços seriam associados à mera e abominável mercantilização da saúde”.
No entendimento do relator, é inequívoca também a existência de acordo implícito entre o hospital e o responsável pela menina: “O instrumento contratual visa documentar o negócio jurídico, não sendo adequado, tendo em vista a singularidade do caso, afirmar não haver contratação apenas por não existir documentação formalizando o pacto.”
Ônus da prova
Salomão destacou ainda que cabe apenas ao juiz inverter o ônus da prova. O relator afirmou que é jurisprudência pacífica do STJ que a regra sobre o ônus da prova prevista no Código de Processo Civil – segundo a qual cabe ao autor da ação a demonstração dos fatos constitutivos do seu direito e ao réu a demonstração dos fatos extintivos, modificativos ou impeditivos do direito do autor – “pode ser alterada quando a demanda envolve direitos consumeristas.”
Nessas situações, o caso ganha novos contornos e passa a ser excepcionado pelo artigo 6° do Código de Defesa do Consumidor. “Somente pelo fato de ser o consumidor vulnerável, constituindo tal circunstância um obstáculo à comprovação dos fatos por ele narrados, e pelo fornecedor possuir informação e os meios técnicos aptos à produção da prova, é que se excepciona a distribuição ordinária do ônus”, afirmou o ministro.
“A inversão o ônus da prova é instrumento para obtenção do equilíbrio processual entre as partes da relação de consumo, sendo certo que o instituto não tem por fim causar indevida vantagem, a ponto de conduzir o consumidor ao enriquecimento sem causa”, concluiu.
Em decisão unânime, a Quarta Turma anulou a sentença e o acórdão do tribunal paulista, determinando o retorno do processo para que seja analisado o pedido do hospital, inclusive com avaliação da necessidade de produção de provas, “superado o entendimento de que, no caso, não cabe retribuição pecuniária pelos serviços prestados diante da falta de orçamento prévio e pactuação documentada”. 

Coordenadoria de Editoria e Imprensa "